La maladie de Rendu-Osler est une maladie génétique qui se caractérise par des malformations vasculaires parfois responsables de complications sévères.
Maladie de Rendu-Osler : définition
La maladie de Rendu-Osler, ou « télangiectasie hémorragique héréditaire », est une maladie génétique à transmission autosomique dominante (c’est-à-dire qu’au moins l’un des parents du premier degré est atteint). Les gènes en cause sont impliqués dans la voie de l’angiogenèse (croissance des vaisseaux sanguins) :
- le gène ENG dans le type HHT1: ce type prévaut en Amérique du Nord, dans les Caraïbes et le nord de l’Europe ;
- le gène ACVRL1 dans le type HHT2 : ce type prédomine en France, Italie et Espagne ;
- un troisième gène pourrait être impliqué.
La lésion de base est une télangiectasie, c’est-à-dire une dilatation des vaisseaux qui peut saigner. Au niveau d’un organe, il peut exister une communication entre artérioles et veinules appelée « shunt artério-veineux ».
Symptômes de la maladie de Rendu-Osler
La maladie de Rendu-Osler se manifeste par :
- des saignements de nez (épistaxis) récurrents : ils surviennent de manière spontanée ou à la suite de traumatismes mineurs. Ils apparaissent dès l’enfance et peuvent être responsables d’une anémie chronique ;
- des télangiectasies cutanées : il s’agit de petites malformations vasculaires présentes dès l’âge de 20 ans, localisées sur le visage, la lèvre inférieure, la muqueuse buccale, la langue et les extrémités des doigts. Elles ont l’aspect d’une tache fine et sinueuse de quelques millimètres, de couleur rouge ou violette, et s’effacent à la pression.
Il peut exister des atteintes viscérales :
- télangiectasies muqueuses au niveau de l’estomac et de l’intestin, parfois responsables d’une anémie chronique ;
- malformations artério-veineuses viscérales de localisation pulmonaire, hépatique (surtout) et neurologique, et plus rarement au niveau coronaire, rénal, pancréatique ou oculaire.
Selon le tableau de Curaçao, la télangiectasie héréditaire hémorragique (THH) est certaine à partir de trois des critères qui viennent d’être cités, possible à partir de deux et peu probable en deçà. Parmi ces critères, on s’intéresse également à l’histoire familiale et notamment aux membres de la famille au premier degré chez qui une THH est avérée.
Maladie de Rendu-Osler : complications possibles
Les malformations artério-veineuses viscérales peuvent être à l’origine de complications sévères. Elles peuvent toucher différents organes :
- Les lésions du foie (surtout dans la forme HHT2) peuvent provoquer une hypertension portale, une insuffisance cardiaque ou des complications biliaires.
- Les lésions pulmonaires (surtout dans la forme HHT1) peuvent entraîner une hémorragie ou des complications neurologiques emboliques par migration de caillots de sang, d’emboles septiques ou d’emboles gazeuses et ainsi engendrer des accidents vasculaires ou abcès cérébraux.
- Les lésions du système nerveux au niveau cérébral ou dans la moelle épinière peuvent être à l’origine de maux de tête et de crises convulsives, voire de complications hémorragiques ou compressions médullaires.
Maladie de Rendu-Osler : diagnostic et dépistage des complications
Le diagnostic est clinique. Il est affirmé devant des manifestations cliniques évocatrices et le caractère héréditaire familial.
Si la maladie n’est pas connue dans la famille, un bilan génétique est nécessaire afin d’identifier la mutation en cause. De fait le diagnostic est souvent porté avec un grand retard.
Le dépistage des complications est impératif et nécessite un bilan exhaustif qui associe :
- un examen ORL avec inspection de la cavité buccale et des fosses nasales ;
- le dépistage des malformations artério-veineuses hépatiques : bilan hépatique sanguin, échographie hépatique, échodoppler (à privilégier car facile d’accès, non irradiant, peu coûteux et ayant une fiabilité supérieure à 95 %), angioscanner abdominal, IRM hépatiqueou tomodensitométrie ;
- le dépistage des malformations artério-veineuses pulmonaires : prise de sang à la recherche d’une hypoxémie, radiographie du thorax, échographie de contraste (injection d’un produit contenant des microbulles d’air dans une veine et visualisation des cavités cardiaques) à la recherche d’un shunt droite-gauche, scanner du thorax ;
- un bilan endoscopique gastrique et colique, en cas d’anémie non expliquée par les épistaxis, afin de rechercher des télangiectasies digestives ;
- un bilan neurologique, en présence de signes neurologiques évocateurs : angio-IRM cérébrale ou artériographie cérébrale.
Traitement de la maladie de Rendu-Osler
Il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement curatif. Des traitements par voie générale sont à l’essai dans le but de limiter la fréquence et la gravité des symptômes.
Des experts de 15 pays différents ont émis des recommandations publiées en 2020. Il en ressort que la prise en charge, qui se doit d’être multidisciplinaire, associe :
- le traitement de l’anémie chronique et d’une carence martiale par supplémentation en fer par voie orale (généralement à la posologie de 35 à 65 mg de fer élément quotidien, ingéré 2 heures avant le repas ou une heure après), voire sous forme intraveineuse ;
- le bévacizumab, un anticorps monoclonal qui peut améliorer l’anémie liée aux saignements, l’hyperdébit cardiaque, la fréquence des saignements de nez et les cholangites à raison de 5 mg/kg en intraveineux toutes les 2 semaines pendant 6 semaines (ou une fois tous les trois mois pendant un an) ;
- le traitement de l’épistaxis :
- compression locale et méchage,
- recours à des topiques hydratants (solutions salées, sous forme de gel ou de spray, en administration biquotidienne) afin d’humidifier la muqueuse nasale et de minimiser le risque de récidive,
- en seconde intention recours à l’acide tranexamique (molécule qui diminue de façon significative la sévérité des épistaxis),
- en cas d’échec, mise en place d’un ballonnet voire ligature chirurgicale des vaisseaux (par laser, l’ablation par radiofréquence, par électro chirurgie ou par sclerothérapie) mais les résultats positifs ne sont que temporaires et présentent un risque de perforation de la cloison nasale,
- en tout dernier recours reste possible la septodermoplastie, voire l’occlusion nasale ;
- le traitement des télangiectasies du visage par électrocoagulation ou laser ;
- le traitement des angiodysplasies digestives commence par une œsophagogastroduodénoscopie diagnostique (à pratiquer dans un centre spécialisé capable de traiter les complications potentielles) et il est possible de recourir à une endoscopie par capsule, utile en cas de télangiectasies de l’intestin grêle, puis :
- en cas de saignement digestif, apport de fer par voie orale ou intraveineuse,
- les formes moyennes de saignements digestifs peuvent être une indication des anti-fibrinolytiques oraux,
- en cas de saignement particulièrement sévère, transfusions sanguines et mise sous bévacizumab,
- si une endoscopie est effectuée, la coagulation par plasma argon doit être envisagée ;
- le dépistage par imagerie du foie (ultrasonographie-doppler voire scanner ou IRM) et traitement des malformations artério-veineuses : occlusion artérielle par embolisation sélective au cours d’une angiographie, ou traitement chirurgical ;
- le traitement d’un hyperdébit cardiaque ou d’une insuffisance cardiaque (détectée en cas d’apparition d’une dyspnée à l’effort et grâce à une échocardiographie) avec des bêtabloquants, la mise en place d’un régime sans sel ou bévacizumab ;
- un traitement antibiotique préventif (prophylaxie) en cas de malformation artério-veineuse pulmonaire, par prise d’antibiotiques avant tout geste d’endoscopie, soins dentaires, ou en présence de toute infection banale.
En cas d’atteinte hépatique sévère (avec insuffisance cardiaque, hypertension portale grave, hypertension artérielle pulmonaire, douleurs abdominales encéphalopathie, etc.) ne répondant pas aux traitements médicamenteux, une transplantation peut être envisagée. Toutefois, environ 15 % des personnes décèdent au cours ou des suites de cette opération (hémorragie ou défaillance cardiaque). La survie à 5 ans et à 10 ans du patient et du greffon est de 83 à 92 % et la récidive des malformations hépatiques après transplantation reste une manifestation rare et tardive.