Lupus érythémateux

Le lupus érythémateux est une pathologie auto-immune chronique, dont le nom provient de l’aspect caractéristique de l’éruption sur le visage, dite en masque de loup (lupus en latin) ou en ailes de papillon. Cette pathologie n’est pas contagieuse. Il existe deux formes principales de lupus érythémateux : le lupus érythémateux cutané, subaigu ou chronique et le lupus érythémateux disséminé, encore appelé lupus systémique ou maladie lupique, qui associe des symptômes cutanés avec des atteintes de plusieurs organes. 

Quelle que soit sa forme, le lupus est une pathologie qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire importante.  

Lupus érythémateux cutané

Le lupus érythémateux cutané est un lupus limité aux manifestations cutanées, plus rare que le lupus érythémateux disséminé. Il peut être associé à un lupus érythémateux disséminé ou évoluer vers un lupus disséminé. Le lupus érythémateux cutané se manifeste sous différentes formes cliniques, qui sont parfois difficiles à diagnostiquer. La maladie peut évoluer par poussées successives et peut être subaiguë ou chronique. 

Lupus érythémateux cutané subaigu

Le lupus érythémateux cutané subaigu se manifeste par des lésions particulières :

• des taches rouges ou des boutons rouges apparaissent initialement ;
• les lésions évoluent soit vers une forme annulaire, soit vers une forme rappelant un psoriasis, soit vers des formes mixtes ;
• les lésions se concentrent dans les zones exposées à la lumière : visage, cou, décolleté, épaules, bras, mains. Le tronc peut aussi être atteint, mais les jambes sont rarement touchées.

La poussée dure plus ou moins longtemps et ne laisse pas de cicatrices mais elle peut laisser une hypo ou une hyperpigmentation de la peau et des télangiectasies (dilatations des petits vaisseaux superficiels).

Lupus érythémateux cutané chronique

Le lupus érythémateux cutané chronique comprend plusieurs formes cliniques.

La première est le lupus discoïde qui se manifeste par des plaques bien délimitées contenant trois types de lésions :

• un érythème parcouru de fines télangiectasies ; 
• des squames plus ou moins épaisses ; 
• une atrophie cicatricielle au centre des lésions. 

Les lésions sont symétriques et peuvent atteindre tout le corps. Au niveau du cuir chevelu, elles peuvent entraîner une alopécie (perte de cheveux). Au niveau des pieds et des mains, elles peuvent être responsables d’une atteinte fonctionnelle invalidante. Les muqueuses, le plus souvent buccales, peuvent être atteintes et la maladie peut évoluer vers un carcinome épidermoïde.

Les autres formes sont :

• Le lupus tumidus se manifeste par des plaques rouge violacé, saillantes, rondes ou ovales. Elles se localisent surtout au niveau du visage et du haut du tronc, surtout dans les zones exposées à la lumière. Elles ne laissent en général pas de cicatrices.
• Le lupus engelure ou lupus pernio correspond à des lésions lupiques ressemblant à des engelures, sans déformation des doigts, ni d’atteinte des ongles. Ces lésions sont provoquées et aggravées par l’exposition au froid, mais ne guérissent pas forcément après le réchauffement.
• La panniculite lupique ou lupus profond ou maladie de Kaposi-Irgang se manifeste par des nodules ou des plaques infectés, parfois douloureux, sans fièvre associée. Les lésions se trouvent surtout au niveau des bras, des joues et des cuisses.

Diagnostic du lupus érythémateux cutané

Le diagnostic du lupus érythémateux cutané repose sur plusieurs aspects :

• Un interrogatoire du patient : certains médicaments peuvent induire des poussées de lupus subaigus. Les symptômes de lupus disséminé doivent être recherchés.
• L’examen anatomopathologique d’une biopsie cutanée réalisée au niveau d’une lésion permet de confirmer le diagnostic de lupus et de déterminer la forme clinique du lupus.
• Des examens complémentaires peuvent détecter une éventuelle évolution ou association avec un lupus disséminé : la recherche d’anticorps spécifiques du lupus dans le sang, des bilans sanguins (numération formule sanguine (NFS), vitesse de sédimentation, créatinine), un électrocardiogramme (car, tout comme en cas de lupus érythémateux disséminé, on retrouve fréquemment une hypertension artérielle chez les malades). 

Traitement du lupus érythémateux cutané

Les mesures de photoprotection sont capitales dans toutes les formes de lupus érythémateux cutané : port de vêtements longs, utilisation de crèmes solaires à fort indice de protection (SFP > 50). Une supplémentation en vitamine D s’avère donc nécessaire.

Le traitement des différentes formes de lupus comprend plusieurs aspects.

Des traitements locaux des lésions peuvent suffire dans les formes localisées et peu sévères :

• les dermocorticoïdes sur de courtes périodes ;
• les anticalcineurines topiques (tacrolimus, un médicament immunosupresseur) ;
• les rétinoïdes locaux (peu efficaces) ;
• des méthodes physiques (laser, cryothérapie).

Plusieurs médicaments peuvent être prescrits par voie orale dans les formes sévères, le choix du médicament variant selon la forme clinique du lupus :

• l’hydroxychloroquine (Plaquenil®) et dans une moindre mesure la chloroquine (Nivaquine®) avec une amélioration clinique après 3 mois de traitement (attention toutefois, ces médicaments peuvent entraîner des effets indésirables graves, comme des atteintes de la peau, des yeux, des hypoglycémies sévères, des troubles neuropsychiatriques, gastro-intestinaux, hépatobiliaires, hématologiques ou cardiaques ; par ailleurs, il a été mis en évidence un effet tératogène de l’hydroxychloroquine avec un risque de malformations graves multiplié par 1,33 par rapport aux enfants non exposés lorsque la dose journalière était supérieure ou égale à 400 mg – source : ANSM, 5 avril 2023) ;
• la thalidomide et le lenalidomide ;
• le méthotrexate à faibles doses avec une supplémentation en acide folique ; 
• les rétinoïdes (acitrétine et isotrétinoïde) ;
• la dapsone avec des effets secondaires importants ;
• le mycophénolate ;
• la sulfasalazine. 

Les traitements sont adaptés à la forme clinique, à l’importance des symptômes et à l’évolution de la maladie de chaque patient.

Lupus érythémateux disséminé

Le lupus érythémateux disséminé est une pathologie auto-immune chronique, dont les mécanismes précis restent mal connus. Le système immunitaire du patient produit des anticorps (autoanticorps) dirigés non pas contre des agents étrangers, mais contre des cellules de l'organisme.

Avec 20 000 à 40 000 cas recensés en France, la maladie touche 10 fois plus les femmes que les hommes. La maladie survient généralement entre 15 et 45 ans, même si des enfants et des personnes âgées peuvent être touchés. Les formes familiales de la maladie concernent entre 5 et 10 % des cas.

Le lupus érythémateux disséminé réunit deux grands types de symptômes :

• des symptômes cutanés comme dans le lupus érythémateux cutané ;
• des atteintes de l’ensemble de l’organisme (atteintes systémiques).

Causes du lupus érythémateux disséminé

Les causes exactes du lupus érythémateux disséminé demeurent inconnues, mais des facteurs favorisants sont connus :

• une prédisposition génétique impliquant plusieurs gènes ;
• des facteurs hormonaux, particulièrement les hormones féminines ;
• la prise de certains médicaments (anticonvulsivants, bêtabloquants, certains antibiotiques) avec souvent un arrêt des symptômes dès l’arrêt du traitement ; 
• l’exposition au soleil ; 
• le tabac ; 
• une infection par le virus d’Epstein-Barr ; 
• le stress. 

Symptômes du lupus érythémateux disséminé

Le lupus érythémateux disséminé évolue par poussées où les symptômes se manifestent de manière importante, suivies par des phases de rémission où la maladie semble être en sommeil. La durée des phases de rémission reste imprévisible, de plusieurs semaines à plusieurs années. Les poussées peuvent être provoquées par certains facteurs favorisants (exposition au soleil, stress, changements hormonaux, etc.). Il existe de rares cas de rémissions définitives. En général, le lupus érythémateux systémique s’atténue au-delà de 50 ans.

Le lupus érythémateux disséminé associe des atteintes cutanées sont présentes dans 80 % des cas :

• Les lésions cutanées sont semblables à celles du lupus érythémateux cutané et surviennent sur un mode aigu (20-60 % des cas), subaigu (10-20 % des cas) ou chronique. 
• D’autres atteintes cutanées non spécifiques peuvent survenir, d’origine vasculaire comme le syndrome de Raynaud (maladie des doigts blancs), ou d’origine non vasculaire comme l’alopécie diffuse (pertes de cheveux par endroits).

Des atteintes systémiques peuvent toucher différents organes et parties du corps :

• Des atteintes articulaires (80 % des cas) se manifestent sous forme d’arthralgies ou d’une polyarthrite bilatérale, symétrique, non destructrice et non déformante, touchant les mains, les genoux et les chevilles. Très rarement, le lupus peut être associé à une polyarthrite rhumatoïde (autre pathologie auto-immune).
• Des troubles pulmonaires et cardiovasculaires peuvent survenir, en lien avec le syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL) souvent associé au lupus systémique : une péricardite (inflammation de la paroi externe du cœur), une endocardite (inflammation de la paroi interne du cœur), une myocardite (inflammation du muscle cardiaque), des accidents thrombotiques (accidents vasculaires cérébraux (AVC), phlébites), un phénomène d'athérosclérose, une hypertension artérielle voire une hypertension artérielle pulmonaire, une toux chronique ou des difficultés respiratoires (15-40 % des cas) et des pleurésies lupiques (inflammations de la plèvre) (30 % des cas). 
• Des troubles rénaux (30-70 % des cas) se caractérisent par une protéinurie (présence de protéines dans les urines), une hématurie (présence de sang dans les urines) et une leucocyturie (présence de globules blancs dans les urines). Ces troubles peuvent évoluer vers une glomérulonéphrite (pathologie rénale) et une insuffisance rénale. Les troubles rénaux peuvent rester asymptomatiques pendant une longue période et surviennent généralement plus tard au cours de l’évolution de la maladie. L'apparition de troubles rénaux constitue un facteur de mauvais pronostic pour le lupus. 
• Des troubles neuropsychiatriques (neurolupus ou lupus neuropsychiatrique) sont liés à une atteinte du système nerveux central, souvent difficile à diagnostiquer car les symptômes sont très variables (maux de tête, convulsions, confusion, troubles de l’humeur, paralysie transitoire, mouvements anormaux, dépression, perte de mémoire, etc.).
• Des troubles hématologiques (85 % des cas) sont fréquents : anémie, leucopénie (diminution du taux sanguin de globules blancs), thrombopénie (diminution du taux sanguin de plaquettes), splénomégalie (augmentation anormale du volume de la rate). 
• Des troubles digestifs sont rares : hépatite, pancréatite (inflammation du pancréas), péritonite (infection de la cavité abdominale), hépatomégalie (augmentation anormale du volume du foie). 

Diagnostic du lupus érythémateux disséminé

Le diagnostic du lupus érythémateux disséminé est complexe devant la multiplicité et la variabilité des symptômes de la maladie. Les médecins s’appuient sur un certain nombre d’examens pour poser le diagnostic de lupus systémique :

• l’auscultation des lésions cutanées et l'analyse des différents symptômes du patient ;
• un dosage sanguin des autoanticorps caractéristiques du lupus (autoanticorps lupiques) : les anticorps antinucléaires, les anticorps anti-ADN natifs, les anticorps anti-Sm, anti-U1-RNP, anti-ribosome, anti-SSA et anti-SSB, les anticorps anti-phospholipides (syndrome des anticorps anti-phospholipides ou SAPL) ; 
• d'autres dosages sanguins : les marqueurs de l'inflammation (CRP, vitesse de sédimentation), la fraction C3 du complément qui diminue fréquemment au cours des poussées, une numération formule sanguine (NFS) ;
• la recherche de pathologies auto-immunes associées (troubles thyroïdiens, syndrome de Gougerot-Sjögren) ;
• des examens pour explorer les atteintes des différents organes : des examens d'imagerie (scanner, imagerie par résonance magnétique (IRM), radiographie, échographie), des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), une biopsie des lésions cutanées, des examens urinaires et une biopsie rénale, un électrocardiogramme (ECG), un électroencéphalogramme. 

Pronostic et évolution du lupus érythémateux disséminé

L’évolution du lupus reste imprévisible pour chaque patient. Une forme mineure peut évoluer vers une forme grave et inversement. Chez les femmes, le lupus tend à s’atténuer après la ménopause. D’une manière générale, les cas de lupus chez l’homme et chez l’enfant sont plus graves et nécessitent un traitement plus lourd. Le pronostic de la maladie s’est considérablement amélioré grâce à une meilleure prise en charge des malades, une meilleure surveillance des complications et des traitements plus efficaces. Les atteintes rénales restent un facteur de mauvais pronostic.

Prise en charge du lupus érythémateux disséminé

La prise en charge du lupus érythémateux disséminé répond à plusieurs objectifs :

• soulager le patient et améliorer sa qualité de vie ;
• prendre en charge les poussées ;
• limiter l’évolution de la maladie et ses complications. 

Le lupus érythémateux disséminé (LED) fait partie des affections longue durée, prises en charge à 100 % par l’assurance maladie.

La prise en charge du lupus érythémateux disséminé repose sur plusieurs aspects :

• une surveillance constante des différents organes et fonctions qui peuvent être altérés par le lupus (fonction cardiovasculaire, fonction rénale, fonction pulmonaire, etc.) et des mesures de prévention des risques associés ;
• des mesures indispensables de protection contre l’exposition au soleil ; 
• le sevrage tabagique ; 
• des règles d’hygiène de vie : alimentation, poids, activités sportives ; 
• la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique du patient ; 
• un traitement médicamenteux adapté à chaque cas.

Selon plusieurs études, les programmes d’activité physique en aérobie apporteraient des bénéfices significatifs sur les capacités respiratoires globales et le risque cardiovasculaire. Les programmes d’entraînement en résistance amélioreraient, eux, la force et la fonctionnalité des patients. De plus, la fatigue, la dépression et la qualité de vie liée à la santé seraient également améliorées de manière significative chez ceux qui pratiquent une activité physique adaptée (pour rappel, l’OMS préconise de pratiquer 150 à 300 minutes d’activité physique modérée ou 75 à 150 minutes d’activité physique intense par semaine). Aucun effet indésirable lié à la pratique d’une activité physique adaptée n’a été mis en évidence chez les patients atteints de LED dans ces études.

Traitement du lupus érythémateux disséminé

Actuellement, il n’existe pas de traitement pour guérir définitivement le lupus érythémateux disséminé. Les médicaments soulagent les symptômes des poussées et limitent l’évolution de la maladie. Le traitement médicamenteux est adapté spécifiquement au cas et aux symptômes du patient :

• des traitements courts lors des poussées : des antalgiques (paracétamol, aspirine), certains anti-inflammatoires non stéroïdiens (sauf l'ibuprofène) dans les formes articulaires mineures ; 
• des traitements au long cours pour prévenir les poussées et limiter l’évolution de la maladie :
  • l’hydroxychloroquine (et dans une moindre mesure la chloroquine) dans le traitement des formes cutanées et articulaires,
  • pour limiter les poussées, des corticoïdes (prednisone) en deux phases, une phase d’attaque de quelques semaines, suivie d’une phase d’entretien maintenue sur une longue période,
  • des immunosuppresseurs (cyclophosphamide, mycophenolate, azathioprine, méthotrexate) pour les formes graves,
  • des anticorps monoclonaux comme le belimumab (médicaments biologiques) en dernier recours. 

En fonction des atteintes des différents organes, des traitements complémentaires peuvent être prescrits au cours des poussées ou sur du long terme. En cas de syndrome des antiphospholipides, par exemple, on procédera à un traitement prophylactique par aspirine à faible dose (75-100 mg par jour).

Les effets secondaires de chaque traitement font également l’objet d’une surveillance et de mise en place de traitements complémentaires, au cas par cas.