Dermatite atopique

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On nomme dermatite atopique, ou DA, les eczémas atopiques, qui sont des eczémas d'origine génétique, se développant sur un terrain atopique propice (altération de la barrière cutanée). Il s'agit d'une inflammation chronique cutanée, provoquée par l’activation de lymphocytes T dans la peau, qui  concerne principalement les bébés et les enfants. Chez ces derniers, les dermatites atopiques ont tendance 8 fois sur 10 à disparaître d'elles-mêmes.

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Prévalence et origine de la dermatite atopique

La dermatite atopique en quelques chiffres

Les dermatites atopiques se sont faites de plus en plus nombreuses depuis les années 80 et concernent aujourd'hui entre 10 et 20 % des nourrissons entre 2 et 3 mois et environ 25 % des enfants jusqu'à 16 ans.

On note par ailleurs une augmentation de la dermatite atopique chez les nourrissons, proportionnellement à l'augmentation de la dureté de l'eau.

Au total, on recense 2,5 millions de patients en France (dont 2 millions d'adultes), soit 5 % de la population.

À noter : les cas de dermatites atopiques sont également plus nombreux chez les immigrés et en milieu urbain.

Causes de la dermatite atopique

Il n'existe pas de cause unique à la dermatite atopique puisque à la prédisposition génétique (anomalie de la barrière cutanée congénitale) s'ajoute un certain nombre de facteurs :

  • environnementaux (pollen, acariens, vie en milieu urbain, etc.) ;
  • climatiques (une trop faible exposition aux UV,  un faible degré d'humidité, le froid) ;
  • alimentaires avec de fréquentes allergies (chez les enfants dont la diversification alimentaire est précoce) au lait de vache, gluten, soja, ainsi qu'aux aux œufs et arachides mais aussi une consommation importante de sucre et d'acides gras polyinsaturés ;
  • comportementaux (utilisation fréquente d’antibiotiques pendant la grossesse et la petite enfance) ;
  • allergiques : elle concerne souvent les personnes asthmatiques, allergiques... ;
  • le manque de vitamine D ;
  • le stress.

Le mode de vie à l'occidentale, qui amène à vivre dans un milieu aseptisé et qui affaiblit le système immunitaire, pourrait être à l'origine de cette maladie.

Ces différents éléments vont déclencher ou entretenir l'eczéma atopique, et parfois même l'aggraver, tandis que la mise en place d'une meilleure hygiène de vie va limiter son apparition.

Symptômes de la dermatite atopique

Les syndromes cutanés fréquemment observés

On voit apparaître chez les enfants touchés :

  • de larges taches rouges aux contours flous ;
  • une sécheresse de la peau, qui devient rêche ;
  • un eczéma plus ou moins suintant (surtout chez les bébés, moins chez les enfants de 3 à 4 ans) ;
  • des croûtes.

Attention : les démangeaisons sont intenses. Elles entraînent des insomnies et amènent à se gratter avec violence. Le risque de surinfection est donc élevé.

Autres symptômes plus rares de la dermatite atopique

Quelques autres symptômes, quoique plus légers, peuvent parfois être aussi observés :

  • une légère pâleur ;
  • une inflammation de la peau à l'arrière des oreilles ;
  • des démangeaisons dues à la transpiration ;
  • un épaississement de la peau autour des follicules pileux (la base des poils).

Bon à savoir : la dermatite atopique est très fréquemment associée à un asthme, des rhinites chroniques et à une conjonctivite.

Eczéma atopique : les localisations

Chez le nourrisson, les localisations préférentielles de la dermatite atopique sont :

  • le visage, qui est souvent le 1er atteint (bouche, nez et menton ne sont pas touchés) :
    • front,
    • joues,
    • oreilles,
    • cuir chevelu (une éruption cutanée à ce niveau prend le nom de gourme) ;
  • le cou ;
  • parfois les membres.

Chez l'enfant un peu plus grand, les zones concernées sont davantage :

  • les membres et essentiellement les plis de flexion (genoux et coudes) ;
  • les mains et les poignets (avec parfois des pulpites, c'est-à-dire l'atteinte de la pulpe des doigts) ;
  • les fesses.

Diagnostic de la dermatite atopique

Les 3 principaux critères qui permettent de poser le diagnostic de dermatite atopique sont :

  • le prurit (la démangeaison) ;
  • la localisation ;
  • la chronicité.

Des antécédents familiaux sont retrouvés dans 60 % des cas au moins. Il peut s'agir d'antécédents :

Habituellement, aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour poser le diagnostic.

Mécanisme de l'eczéma

Le mécanisme de l'eczéma, même s'il reste partiellement incompris, a toutefois été en partie découvert et se déroule chronologiquement ainsi :

  • pénétration d'un allergène au niveau de la peau (pénétration possible chez les patients atopiques en raison de problèmes immunitaires et d'une sécheresse de la peau) ;
  • prise en charge des allergènes par les cellules de Langerhans qui véhiculent l'information vers les lymphocytes T (globules blancs destinés à protéger l'organisme) ;
  • activation des lymphocytes T qui se dirigent vers la peau ;
  • lorsque l'allergène se présente une 2e fois, les lymphocytes T entrent en action (réponse immunitaire) et vont entraîner une production de cytokines (des substances inflammatoires) qui déclenchent l'eczéma.

Habituellement, la dermatite atopique évolue par poussées avec un eczéma suintant. Entre les poussées, on observe des phases de rémission (parfois partielles seulement).

Des risques de surinfections sont généralement à craindre. Elles peuvent être :

Les surinfections se reconnaissent à la présence de croûtes de teinte jaunâtre parfois accompagnées d'adénopathies (ganglions gonflés) et de fièvre.

Zoom sur l'eczéma atopique chez l'adulte

Bien que l'eczéma atopique concerne essentiellement les tout-petits et qu'il ait tendance à s'atténuer progressivement avec l'âge, il peut également (dans 10 % des cas) se poursuivre jusqu'à l'âge adulte. Ce type de dermatite atopique chronique peut se déclarer suite à une corticothérapie locale mal menée (interrompue à tort).

Le traitement est dans ce cas extrêmement complexe et les rechutes fréquentes et sévères, d'autant que l'atteinte est souvent généralisée.

On observe alors :

  • des démangeaisons intenses et continues ;
  • une peau très abîmée et épaissie ;
  • un visage rouge ;
  • des suintements ;
  • des odeurs désagréables.

À noter : 1/3 des enfants ayant présenté une dermatite atopique développeront un asthme à l'âge adulte.

Traitement de la dermatite atopique

Le traitement de la dermatite atopique consiste à prendre en charge :

  • l'infection (antibiotiques) ;
  • l'inflammation et restaurer la barrière cutanée (dermocorticoïdes) ;
  • la sécheresse cutanée avec des émollients/hydratants destinés à restaurer la barrière cutanée pour éviter la pénétration des allergènes (en prévention secondaire, les émollients permettent d’espacer les poussées, alors de moindre intensité).

À noter : l'émollient le plus efficace serait une crème trilipidique comportant céramides, acide linoléique et cholestérol, mais sans équivalent en France.

Il n'existe pas de traitement infaillible de la dermatite atopique, en médecine classique en tout cas. Le traitement doit être mené de façon continue et les soins doivent être réguliers.

Bon à savoir : diverses études tendent à montrer qu'avoir un microbiote intestinal riche et diversifié permettrait de restaurer la perméabilité de la barrière cutanée.

Corticothérapie

Le traitement par corticothérapie générale (sous forme de crème à appliquer dès le début des symptômes, une fois par jour avant l’émollient) progressivement diminuée semble apporter les meilleurs résultats possible en allopathie. En principe, le dermatologue demande au patient de conserver ses tubes de dermocorticoïdes vides afin de pouvoir évaluer les quantités utilisées.

Des traitements systémiques par voie orale sont nécessaires en cas d’eczéma particulièrement sévère et résistant aux thérapies locales. On utilise alors des inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus : Protopic®), la ciclosporine et le méthotrexate (qui n'a une autorisation de mise sur le marché que contre le psoriasis).

Biothérapies

Un traitement à base de dupilumab (Dupixent® , Sanofi), un anticorps monoclonal (qui bloque l’action des interleukines IL-4 et IL-13 qui jouent un rôle clé dans l’apparition des symptômes de l'eczéma atopique mais aussi de l'asthme et des polyposes naso-sinusiennes sévères) a reçu une AMM européenne.

Utilisé en deuxième intention, il est à administrer deux fois par mois en injection sous-cutanée (abdomen, cuisses, haut du bras), Il peut s'utiliser seul ou en association avec des crèmes médicamenteuses (cortisone ou tacrolimus) appliquées sur la peau mais le traitement doit être poursuivi sur une durée prolongée (plusieurs mois voire années).

Bon à savoir : le dupilumab est disponible en pharmacie de ville à partir d’une ordonnance spécifique de Médicament d’Exception établie par un dermatologue hospitalier que votre dermatologue de ville pourra renouveler.

Il a prouvé son efficacité dans la dermatite atopique modérée à sévère, avec une diminution des lésions sur la moitié de leur corps chez 80 % des patients en 10 à 16 semaines, associée à une amélioration de la qualité de vie en soulageant les démangeaisons et les troubles du sommeil.

Source : étude parue dans The New England Journal of Medicine (21 mai 2018).

D’autres biothérapies sont testées, notamment le lebrikizumab, le fezakizumab, et le némolizumab. Ces nouvelles molécules devraient compléter l’arsenal thérapeutique dans quelques années et le tralokinumab (Adtralza® LEO Pharma) est un anti IL-13 qui a déjà fait la preuve de son efficacité.

À côté des biothérapies injectables, d’autres molécules sont en cours d’expérimentation, par voie orale (baricitinibupadacitinibanti-H4R) ou locale (tofacitinib topique). Dans cette dernière catégorie, une pommade au crisaborole (Eucrisa), déjà disponible aux Etats-Unis, peut être prescrite à partir de deux ans en cas de dermatite atopique légère à modérée.

Source Association française de l’eczéma. avril 2018

Les anti-Janus kinases (anti-JAK),

Les anti-JAK 1 et 2 (chez Lilly, AbbVie et Pfizer) agissent sur les récepteurs situés à la surface des cellules immunitaires. Ils sont utilisés en troisième intention, si les traitements locaux et systémiques sont restés insuffisants.

Ils se révèlent assez efficaces mais ils exposent à un risque de thrombose, d’embolie pulmonaire, de cytolyse et de troubles lipidiques et potentiellement à une augmentation du risque de cancer chez des patients polyarthritiques.

La mise sous anti-JAK nécessite donc une étroite surveillance biologique.

Par ailleurs, des chercheurs français expérimentent les propriétés immunosuppressives du virus de la rougeole, qui donne pour l'instant des résultats nets mais de courte durée.

Thalassothérapie et cures thermales

Enfin, la thalassothérapie et les cures thermales s'avèrent souvent efficaces. L'eau thermale d'Avène-les-Bains, par exemple, est riche en bicarbonate de calcium, en magnésium et en extraits d’Aquaphilus dolomiae, une bactérie naturellement présente dans l’eau qui possède des vertus anti-inflammatoires et antiprurigineuses, et qui calme les démangeaisons.

Dermatite atopique : recommandations en dehors des poussées

La dermatite atopique peut être en partie soulagée en dehors des poussées. Pour cela, plusieurs recommandations sont à respecter.

  • Adopter une bonne hygiène cutanée est très important. Cela consiste d'une part à se rincer soigneusement en cas de transpiration et en sortant de l'eau (bain, piscine, plage) pour éliminer la sueur ou les produits irritants (utiliser de l'eau tiède), d'autre part à se sécher en tamponnant plutôt qu'en frottant afin de ne pas irriter la peau.
  • Couper suffisamment régulièrement les ongles des enfants limite les risques de surinfection en cas de grattage excessif.
  • Porter des vêtements doux et respirants, comme le coton ou le lin (éviter les matières qui font transpirer ou qui irritent comme les textiles synthétiques ou la laine).
  • Nettoyer avec soin la peau avec des produits adaptés aux peaux atopiques (notamment du savon surgras) est indispensable.
  • Il est fortement conseillé d'utiliser des savons doux, peu agressifs (hypoallergéniques et de préférence sans savon ni parfum) et d'éviter les produits susceptibles d'être irritants, tels que les bains moussants parfumés, les cosmétiques irritants ou encore les huiles essentielles. Le mieux est de privilégier les cosmétiques propres ne moussant pas, ou très peu, notamment les huiles végétales de douche.
  • Chez les enfants, il ne faut pas utiliser d’huile d’amande douce ou de coco sensibilisante, et se laver les mains avant de toucher le nourrisson en cas de consommation ou de cuisine de fruits à coque, par exemple.
  • Lutter enfin contre la sécheresse cutanée en hydratant régulièrement la peau est essentiel. L'objectif est de permettre à la peau de jouer son rôle de protection et de l'assouplir afin de soulager l'inconfort dû à sa sécheresse. Utilisez pour cela des produits émollients ou hypoallergéniques 1 ou 2 fois par jour pour protéger la peau des agressions extérieures et des agents irritants (y compris le tabagisme passif). Appliquer notamment le produit émollient au sortir de la douche.
  • Penser à prendre des probiotiques qui, avec une alimentation adaptée et une limitation du stress, peuvent aider à lutter contre la dermatite atopique.
  • Faire une cure de vitamine D, surtout en hiver.
  • Consommer quotidiennement deux cuillerées à soupe d'huile d'olive de colza dans l'alimentation.

Bon à savoir : veillez à toujours maintenir la chambre à coucher à une température fraîche et contrôlez le taux d’humidité de votre domicile qui doit être compris entre 45 et 55 %.

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